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Cross-linking

Il Cross-linking è una terapia innovativa parachirurgica del cheratocono. Cross-linking vuol dire “formazione di legami incrociati”. È una reazione fotodinamica di polimerizzazione del collagene dello stroma corneale in grado di incrementarne la resistenza. 
La cornea è costituita da fibre collagene disposte ordinatamente. La resistenza meccanica della cornea è correlata al numero di fibre e, soprattutto, al numero di legami chimici a ponte che esistono tra di loro. Nel cheratocono si determina uno scompaginamento della corretta struttura del collagene con conseguente scarsa resistenza meccanica della cornea che, quindi, si deforma sotto la spinta della pressione endoculare. 
La tecnica del cross-linking sfrutta una sostanza innocua, la Riboflavina, nota come Vitamina B2, per creare una reazione chimica all’interno dello stroma corneale, innescata dalla luce ultravioletta emessa da una lampada appositamente studiata per questo scopo (Apparecchio VEGA®). La reazione chimica comporta un moltiplicarsi di legami tra le fibre collagene che, in maniera sorprendente, diventano più spesse, più ordinate e più resistenti a stimoli meccanici e chimici. Ne risulta una stabilizzazione della cornea con conseguente arresto dello sfiancamento della stessa e, pertanto, del cheratocono.



A sinistra: fibre collagene in una cornea normale. Al centro: fibre collagene in un cheratocono: le fibre sono assottigliate ed i legami ridotti. A destra: fibre collagene in un cheratocono dopo cross-linking: la cornea resta deformata ma è irrobustita
Quando ed in quali pazienti si puó eseguire il Cross-linking del collagene corneale?
Età tipica del cheratocono evolutivo: 12-35 anni, ma in alcuni casi si può agire anche fino a 36-40 anni visto che il parametro più importante è la progressione clinica e strumentale evidenziabile negli ultimi 6-12 mesi. Per questa ragione è necessario un attento monitoraggio con visite ed esami ripetuti. Tra questi bisogna ricordare soprattutto la topografia o la tomografia corneale e la pachimetria. Un parametro fondamentale è lo spessore corneale che deve essere maggiore o uguale a 400 micron nel punto più sottile della cornea perché si possa effettuare l’intervento di Cross-linking. Parlando dell’anatomia della cornea, infatti, abbiamo visto che questa è rivestita internamente dall’endotelio che è importantissimo per garantire la trasparenza e che non si rigenera in seguito ad un danno. Ebbene, quando lo spessore scende sotto questa soglia potrebbe esserci un rischio concreto che la radiazione UV danneggi l’endotelio in modo irreversibile e quindi, in questi casi, la tecnica va evitata. È anche importante, inoltre, avere una “cornea chiara”, cioè senza opacità, quali cicatrici o strie. Questo perché da una parte il trattamento non elimina le opacità e dall’altra perché possono favorire l’insorgenza di complicanze post-operatorie.Il trattamento di Cross-linking è anche indicato in caso di intolleranza alle lenti corneali ma ciò va valutato dall’Oculista, caso per caso. Può, inoltre, essere preso  in considerazione anche in caso di peggioramento soggettivo della vista, non strumentalmente evidente, ma bisogna aver fatto tutti gli accertamenti necessari per escludere altre patologie. 
Quando si rende necessario trattare il cheratocono in entrambi gli occhi, è consigliabile intervenire sul secondo occhio non prima di tre mesi.
Come si esegue il Cross-linking 

La tecnica è semplice e la durata dell’intervento non è molto lunga (45 minuti circa). L’occhio viene anestetizzato con un collirio ed il paziente viene fatto accomodare su un lettino operatorio. Si posiziona uno strumento che consente di mantenere l’occhio aperto senza fatica e quindi si procede alla rimozione dell’epitelio corneale. Questo passaggio è necessario per consentire al farmaco di penetrare correttamente all’interno della cornea. La rimozione dell’epitelio non è, comunque, né dolorosa né pericolosa! L’epitelio rapidamente si rigenera e per questo, nel giro di qualche giorno, sarà di nuovo ben formato. Bisogna precisare che la ricerca farmacologica è orientata per il futuro verso la messa a punto di una preparazione capace di agire senza rimuovere l’epitelio in modo da rendereil trattamento ancora meno invasivo. 

Una volta che la cornea si è imbibita di riboflavina, somministrata goccia a goccia (foto a sinistra in alto), bisogna lasciarla esposta all’azione dei raggi ultravioletti di tipo A (UV-A) per circa 30 minuti in modo che i legami tra le fibre collagene si formino numerosi ed in modo uniforme (foto a destra). In questa fase il paziente dovrà fissare la lampada ed il chirurgodovrà controllare il corretto allineamento della sorgente luminosa aggiungendo periodicamente altra riboflavina. 
Dopo questo passaggio l’occhio viene medicato e si applica una lente a contatto morbida in modo da ridurre il dolore e favorire la corretta guarigione della superficie della cornea.
L’intervento di Cross-Linking è pericoloso?  
Fondamentalmente il Cross-Linking è sicuro se il paziente viene selezionato in modo corretto e se il trattamento viene eseguito secondo protocollo. Per questo è necessario affidarsi ad un chirurgo oculare preparato ed esperto nel campo. In ogni caso, bisogna ricordare che ad oggi in letteratura non è riportata, nell’immediato postoperatorio, nessuna complicanza grave con tale metodica. Sono stati riportati solo alcuni casi di edema cornale che si risolvono con terapie specifiche nel giro di pochi giorni o qualche settimana. Nessuna complicanza a lungo termine è stata mai riportata.
Cosa succede dopo l’intervento di Cross-linking?
Nei primi giorni successivi all’intervento è normale vedere male (offuscamento della vista) ed avvertire un fastidio che può arrivare al dolore ma che sicuramente causa una sensazione di corpo estraneo spesso associata a lacrimazione. Ciò succede soprattutto perché la rimozione dell’epitelio lascia una specie di escoriazione sulla cornea che quindi comporta disagio. In questa fase di guarigione la cornea, inoltre, funziona male come lente determinando, appunto, una visione offuscata. La lente a contatto viene rimossa dopo 3-5 giorni e da allora la vista tende progressivamente a migliorare nel tempo. 
Nella fase postoperatoria una attenta terapia è fondamentale per ridurre il fastidio, per accelerare il recupero e per evitare possibili infezioni.
Quali i controlli successivi all’intervento e nel futuro 
Dopo la fase post-operatoria precoce la cornea tende ad “assestarsi” lentamente nel tempo: se anche la visione torna a valori buoni nel giro di qualche settimana, sono necessari alcuni mesi per apprezzare al meglio il trattamento! Per questa ragione sono necessari ripetuti controlli e cure prolungate che vanno modulate in base ai rilievi clinici e strumentali.  
L’intervento di Cross-linking risolve i problemi della vista? 
Cosa dobbiamo aspettarci dall’intervento? Il più importante risultato del Cross-linking è la stabilizzazione della progressiva deformazione corneale. Il rinforzo del collagene corneale determina, pertanto, una stabilizzazione delle condizioni visive. In quasi tutti i casi si assiste anche una lieve regolarizzazione dell’astigmatismo che si traduce anche in un lieve miglioramento della vista. In base a quanto detto si comprende che la condizione ideale di trattamento è costituita dagli stadi precoci del cheratocono in cui le alterazioni più gravi non si sono ancora manifestate.
L’intervento elimina l’utilizzo di occhiali o lenti a contatto? 
In pratica, se si impiegava un occhiale prima dell’intervento questo non verrà eliminato dopo l’intervento stesso, ma la correzione rimarrà più stazionaria. La stessa cosa deve dirsi per le lenti a contatto. Bisogna precisare, comunque, che spesso si assiste ad una migliore tollerabilità alle lenti a contatto dopo il trattamento. Una nuova lente a contatto potrà essere indossata dopo circa due mesi dall’intervento, secondo il parere dell’oculista. L’ideale sarebbe di eseguire il Cross-linking in condizioni precocissime quando gli occhiali non sono ancora necessari. Per ora, in attesa di nuovi e più ampi studi, si tende ad essere ancora prudenti sul momento ottimale in cui intervenire, quando non sono ancora evidenti segni di iniziale progressione della malattia, con la certezza, comunque, che i notevoli sviluppi nel campo della diagnostica precoce ci porteranno presto a trattare queste forme con relativa sicurezza. 
        
Quanto durano i risultati di un trattamento di Cross-linking nel tempo? 
La tecnica ha alle spalle circa dieci anni di studi e sperimentazioni. Un tempo del genere è da considerare lungo a sufficienza per parlare di sicurezza della tecnica ma ha un valore relativo per quanto riguarda la durata nel tempo dei risultati ottenuti. Ad oggi possiamo dire che dopo dieci anni non è stato necessario ripetere un trattamento per ripresa della progressione del cheratocono. Questo risultato deve farci essere molto ottimisti! Se da una parte non si può garantire che in tempi più lunghi qualcosa possa modificarsi, dall’altra si deve tener presente che la progressione del cheratocono tende naturalmente ad arrestarsi dopo i 35-40 anni. In pratica, la filosofia della tecnica è di agire energicamente nel momento il cui il cheratocono è in progressione e di allentare la guardia quando il cheratocono tende a stabilizzarsi. Infine, non dobbiamo dimenticare che un eventuale ritrattamento a tanta distanza di tempo dal primo non costituirebbe in ogni caso un grosso problema per la cornea.

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